元卫〔2024〕46号

　　办理结果：A

梁茂荣代表：

　　您提出的关于《关于提升水源地保护区村民幸福感的建议》的建议收悉，经与医保部门沟通对接，现将办理情况答复如下：

　　一、贯彻落实资助参保政策 

　　特殊人群参保是一项重要的民生工程，涉及群众的切身利益。根据国家、省工作部署，制定我市重特大疾病医疗保险和救助制度实施意见，精准实施分层分类救助。一是实行分类资助参保，对第一、二类救助对象给予全额资助，对第三类救助对象按照90%比例给予定额资助。二是实行大病保险倾斜支付政策，特困供养人员、孤儿等救助对象大病保险起付标准降低为我市上年度人均可支配收入的25%。三是精准实施救助，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，第一、二、三类救助对象不设救助起付标准，第四、五类救助对象分别按我市上年度居民人均可支配收入的10%、25%确定起付标准；年度救助限额内，第一、二、三、四、五类救助对象分别按90%、70%、70%、60%、50%比例救助。四是医保局积极对接乡村振兴局、民政局、残联等部门，持续健全部门信息数据共享和部门协作机制，将各部门报送的特殊人群资助人员信息，按照“就高不就低”的原则确定特殊人员待遇标准，并在医保系统准确标识，同时推送给同级税务部门，有效提高参保缴费及时性和准确性。2023年，我市共有10.82万医疗救助对象获得资助参加城乡居民基本医疗保险，资助金额3786.51万元，同时对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担部分按规定实施救助，有效减轻困难群体医疗费用负担。关于您提出的“给予中村乡户口60周岁以上老年人城乡居民医保全额或部分补助，并纳入年度预算”的建议，如个人缴费确有困难的群众，可以根据实际情况向相关认定部门提交相关认定材料，符合救助条件人员按规定纳入救助范围，享受相应资助参保等医疗救助待遇。

　　二、居民参保缴保费已上升为法定权利和义务 

　　城乡居民基本医疗保险参保缴费事关人民群众健康福祉，2019年12月28日，第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，其中规定“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务……城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费”，因此城乡居民参加医保、缴纳保费已上升为法定权利和义务，强化个人缴费责任是居民医保的长期趋势。为加强参保征缴工作，引导居民连续参保、防范选择性参保，对未在集中缴费期和延长缴费期参保的，通过设置60天待遇等待期等政策激励约束各类人群及时参保缴费仍有必要。但对于新生儿、困难群众等重点特殊人群在非集中缴费期参保缴费的，不设待遇等待期。为进一步推进我市全民参保工作，各县（市、区）政府、医保和税务部门紧紧围绕“应保尽保、应缴尽缴”的目标要求,主动补齐工作短板,聚焦参保薄弱环节,聚焦学生儿童、新生儿、流动人口及特殊困难人员等重点人群参保工作,加强组织动员，加大医保政策宣传力度，以惠民利民的政策和优质高效的服务吸引广大城乡居民积极主动参保缴费。2023年我市参保人数209万人，以常住人口数为基数参保率已达103.72%，省级下达参保扩面目标值完成率98.07%，全省第一，实现全覆盖。

　　三、构建多层次的医疗保障体系,提升参保人员幸福感 

　　自2012年启动医药、医保、医疗“三医联动”改革以来，我市不断健全完善以基本医保、大病保险、医疗救助为主体，补充健康保险为辅的多层次的医疗保障体系，切实提高人民群众医疗保障水平。一是巩固基本医保主体保障作用。门诊方面：居民医保执行全省统一规范的34个门诊特殊病种，不设起付线，根据不同病种报销比例设置为70%-95%。恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、血友病等4类重大疾病年度门诊统筹基金支付限额提高至30万元。为引导慢性病患者在基层就诊，对39种基本药物实行单列管理，患有高血压、糖尿病、重性精神病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘等6类特殊门诊患者在基层医疗机构就诊，医保基金予以全额支付。政策实行以来，累计为慢性病患者提供基本药物保障403.23万人次，报销5330.89万元，有效减轻慢性病患者的医疗费用负担。住院方面：参保人员在统筹区域内住院医疗费用实行C-DRG收付费管理，不分医保目录内外，不设起付线，居民医保在三级医院住院报销比例由50%提高至55%。2023年，住院平均报销比例由2011年的46.25%提高到2023年的67.93%，个人负担明显减轻，报销比例全省排名第二。二是发挥大病保险补充保障作用。2018年起，我市取消大病保险封顶线，参保人员年度医疗总费用超10万元的进入大病保险，政策范围内费用每增加10万元，报销比例提高5%，最高可报95%。2023年，全市大病保险保障4.26万人次，大病保险支出3.61亿元，有效缓解大病患者医疗费用负担。三是夯实医疗救助托底保障。我市特困供养人员、革命“五老”人员等医疗救助对象按规定享受分类资助参保、特殊门诊和住院救助等倾斜救助政策。2023年，我市累计10.63万困难群体获得资助参加城乡居民基本医疗保险，资助金额3718.92万元；困难群体累计就诊52.01万人次，总医疗费用62428.1万元，经各类医保补助后共报销52881.9万元（其中医疗救助支出7760.74万元），有效减轻困难群体医疗费用负担。四是促进补充健康保障有效衔接。创新开发全国首款与C-DRG相衔接的定制普惠型补充健康险产品，保障范围中的住院医疗费用不再区分医保目录内、外。由各县（市、区）财政全额资助特困供养人员、革命“五老”人员等困难群体参加普惠医联保，在赔付比例上予以倾斜，进一步提升困难群体医疗保障水平。同时我市医保部门与承保机构协同配合，实现居民基本医保征收与“三明普惠医联保”参保共同部署、共同推进，满足人民群众多层次的健康保障需求。2023年，三明普惠医联保参保人数17.2万人，参保率6.9%，共筹得保费2582.2万元，截至目前，累计赔付6600人次，累计赔款2033.8万元，赔付率78.8%，人均报销比例在基本医疗报销的基础上提升13.70%。

　　下一步,医保局将继续强化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障功能,健全多层次医疗保障体系,稳步提升包括老年人在内的广大居民医疗保障水平,不断提升老年医疗服务质量,为实现老有所医提供可靠的服务保障。

　　主办单位领导：叶玉坤

　　单位联系人：陈继东

　　联系电话：8222843

　　三元区卫生健康局

　　2024年6月21日